PLATEAU TECHNIQUE
Matériels Diagnostics
Autoréfractomètre
L’autorefractomètre est un appareil qui mesure la puissance optique de l’œil humain.
Il couple en réalité plusieurs modules et donne des renseignements très précis sur vos yeux dont voici les 2 principaux :
⦁ La kératométrie : mesurée grâce à la projection de points lumineux sur la cornée et à l’analyse de leur reflets (Placido). Elle correspond aux rayons de courbure de la face antérieure de la cornée (en mm) qui est convertie en puissance optique (en Dioptries) : c’est l’astigmatisme cornéen antérieur qui est ainsi évalué. La prescription de lentille de contact souple comme rigide est faite en fonction de ces valeurs (adaptation du rayon de courbure de la lentille pour un confort optimal sur votre cornée).
⦁ La mesure de la réfraction objective : un rayon infra rouge (invisible) est projeté puis reflété sur la rétine, en fonction de la vitesse de retour et de la déformation du faisceau l’appareil déduit les caractéristiques optiques de votre œil : myopie, hypermétropie, astigmatisme.
C’est une des premières étapes de la mesure de l’acuité visuelle.
Totalement non invasif, et d’une durée de quelques secondes, son résultat sert de référence pour la mesure de la réfraction subjective qui sera réalisée par votre orthoptiste ou votre ophtalmologiste.
Tonopachymétrie :
La tonométrie ou mesure de la pression intra-oculaire fait partie du dépistage systématique lors de toute consultation ophtalmologique. La pression intraoculaire normale se situe entre 8 et 21mmHg. Le tonomètre à air envoie sur la cornée un micro-jet d’air calibré et indolore qui permet d’évaluer cette pression en quelques secondes. La tonométrie est réalisée en même temps qu’une mesure de l’épaisseur cornéenne (pachymétrie). En effet, l’épaisseur cornéenne influence la mesure de la pression oculaire. Si la cornée est épaisse, la pression sera sur-estimée. Inversement, si la cornée est fine, la mesure de cette pression sera sous-estimée. Au moindre doute, une mesure de la pression par tonométrie à l’aplanation peut être réalisée en complément par le médecin (celle-ci requiert l’utilisation d’un collyre anesthésique au préalable et l’appareil est ensuite directement mis au contact de l’œil pour prendre la mesure). La mesure de la pression oculaire est un élément clé dans le dépistage et le suivi du glaucome chronique.
Biomicroscopie (lampe à fente) :
L’examen biomicroscopique à la lampe à fente est une étape incontournable de l’examen ophtalmologique.
Cet examen repose sur l’utilisation d’un biomicroscope permettant une vision binoculaire avec fort grossissement des différentes structures de l’œil. Ce microscope est associé à une source lumineuse, projetée sur un miroir et réduite en fente de taille et d’orientation réglables, permettant une analyse détaillée de toutes les couches de l’œil.
Ainsi l’ophtalmologiste pourra examiner le cadre orbitaire, les paupières, la surface oculaire, la cornée et la conjonctive. Cet examen peut s’associer à l’utilisation de collyres. La fluoréscéine est un collyre coloré (orange) qui permet de révéler certaines anomalies de l’œil (sècheresse, ulcération ou kératite) et de mesurer la pression intra-oculaire à l’aplanation. Un collyre anesthésiant pourra également être utilisé en cas de contact nécessaire avec la cornée : pour retirer un corps étranger, mesurer la pression intra-oculaire à l’aplanation, ou utiliser un verre de contact (lentilles pour examen du fond de l’œil ou de l’angle irido-cornéen). L’examen se poursuit par l’analyse des structures plus profondes de l’œil : chambre antérieur, cristallin, rétine et nerf optique. La dilatation des pupilles pourra s’avérer nécessaire pour une évaluation pré-opératoire de la cataracte, ou détaillée de la rétine. L’examen du fond d’œil sera réalisé grâce à des verres sans contact placés entre l’œil et le biomicroscope. Parfois, cet examen nécessite l’utilisation d’un verre contact (verre à 3 miroirs ou quadrasphérique) permettant d’affiner l’examen de la rétine périphérique.
Rétinographie/Optos
La rétinographie de la rétine est une photographie haute définition du fond d’œil. Les appareils de dernière génération ultra-grand champ (de type Optos®) permettent de visualiser l’intégralité de la rétine.
Il s’agit d’un examen indolore, et non invasif, ne nécessitant ni dilatation pupillaire, ni aucune autre préparation préalable.
Cette exploration étant de réalisation extrêmement simple et rapide, les rétinographies trouvent toute leur place dans le dépistage systématique (lors d’une consultation de routine). Elles sont également indispensables au suivi de la plupart des pathologies se manifestant au fond de l’œil (DMLA, rétinopathie diabétique, occlusions vasculaires rétiniennes, glaucome…)
Biométrie
La biométrie consiste à mesurer différents segments de l'œil, notamment sa longueur axiale (longueur de la cornée à la rétine), et les rayons de courbure de la cornée centrale, qui déterminent sa puissance optique (kératométrie).
Les biomètres modernes utilisent une technologie OCT permettant de mesurer de nombreux paramètres en plus tels que la profondeur de la chambre antérieure, l’épaisseur du cristallin ou le diamètre de la cornée.
La principale utilité de la biométrie est le calcul de la puissance dioptrique de l’implant cristallinien, en prévision d’une chirurgie de cataracte ; elle fait donc partie systématiquement de la consultation préopératoire en cas de cataracte. La mesure est indolore, sans contact et dure moins d’une minute.
Le bon choix de l’implant permettra à l’œil d’être corrigé pour la distance de vision nette souhaitée (de loin, de prés, ou les deux !) sans lunettes.
La majorité des patients opérés de cataracte souhaitent voir de loin sans lunette après la chirurgie. En cas d’astigmatisme cornéen, le chirurgien peut avoir recours à un implant torique : ceci nécessite une topographie cornéenne et un dispositif de guidage (Alcon Vérion) pour déterminer le bon positionnement de l’implant lors de la chirurgie.
A l’inverse, certains patients myopes, souhaitent garder une petite myopie résiduelle pour maintenir une vision de lecture sans lunettes.
Enfin, le développement des implants multifocaux impose une biométrie précise : ces implants doivent permettre une correction optimale de la vision de loin, et de près pour que le patient puisse être le plus indépendant possible aux lunettes en post opératoire.
En cas de cataracte très évoluée ou de troubles des milieux, une biométrie peut être réalisée grâce à une échographie oculaire. La biométrie est également utile pour l’évaluation de l’élongation d’un œil myope fort au cours du temps.
Tomographie en cohérence optique OCT
L’OCT est un examen devenu courant dans la pratique ophtalmologique. C’est un examen rapide d’imagerie qui permet d’avoir, sans dilatation de la pupille et sans injection de produit de contraste, des images de très haute résolution de la rétine et du nerf optique.
Le principe physique est un balayage de la rétine par des faisceaux laser de très faible énergie, suivi de l’analyse de la réflexion de ces faisceaux laser par les différentes couches de la rétine. Les images obtenues apportent donc des renseignements très détaillés sur l’état de la rétine centrale, appelée macula (épaisseur, structure, interface avec le vitré) et sur l’état du nerf optique. Les appareils OCT de dernières générations ont une précision de l’ordre de quelques microns.
Certains appareils permettent même d’observer les vaisseaux de la rétine et du nerf optique, on parle alors d’OCT-angiographie.
L’OCT est incontournable pour le suivi de nombreuses pathologies oculaires comme la DMLA (dégénérescence maculaire liée à l’âge), l’œdème maculaire diabétique, les occlusions veineuses rétiniennes, le glaucome, les neuropathies optiques…etc.
Laser Argon
Les laser Argons sont utilisés pour le traitement de plusieurs maladies rétiniennes, en particulier la rétinopathie diabétique et les formes ischémiques des occlusions veineuses rétiniennes.
Le but du traitement laser est d’exclure les zones de la rétine qui ne sont plus irriguées (zones ischémiques) car ces zones sont sources de multiples complications oculaires (hémorragie intraoculaire, décollement de rétine tractionnel, glaucome néovasculaire). Ces complications sont graves car elles peuvent aboutir à la perte de la vision, voire la perte de l’œil. Le Laser Argon a donc pour but de prévenir la survenue de ces complications. Le fonctionnement du laser Argon est basé sur la photocoagulation, c’est-à-dire que la lumière du laser est absorbée par les pigments de la rétine puis dissipée sous forme de chaleur aboutissant à une coagulation tissulaire.
Une sensation désagréable, voire douloureuse est possible pendant ce type de laser, liée à ce processus de photocoagulation. La durée des séances laser est adaptée au ressenti de chaque personne. Certains n’ont aucune douleur, permettant de faire des séances longues (donc moins de séances au final). Pour d’autres, les séances doivent être écourtées pour être supportables mais il y aura plus de séances à réaliser.
Le laser Argon est également utilisé pour le traitement de certaines formes d’œdème maculaire (soit seul, soit en association avec des injections intra-vitréennes). Le principe est également celui d’une photocoagulation mais très douce (la puissance laser utilisée est très faible et la surface rétinienne traitée est limitée). Ce traitement est indolore mais nécessite une grande précision ; l’œil ne devant pas bouger pendant la procédure.
Laser YAG
Le laser YAG est un laser utilisé couramment par votre ophtalmologiste en particulier pour traiter la cataracte secondaire (capsulotomie) ou en prévention ou traitement de certaines formes de glaucome (iridotomie).
Le fonctionnement du laser YAG repose sur ses propriétés photodisruptives. Ainsi, l’utilisation de ce laser va permettre la création d’ouverture de très petite taille sur une cible
extrêmement précise.
Dans le cas de la cataracte secondaire, le laser permet d’ouvrir la capsule postérieure du cristallin, dans laquelle est positionnée l’implant, et qui s’est opacifiée à distance de la chirurgie. Cette ouverture, libérant l’axe optique des opacités va permettre une amélioration rapide de la vision. La visualisation de corps flottant (myodésopsies) dans les premières heures après la procédure est fréquente et régressera rapidement. Ce laser nécessite une dilatation de la pupille. La secrétaire vous a remis ou envoyé une ordonnance de collyres à débuter environ 1 heure avant la séance de laser, afin de dilater la pupille de l’œil à traiter.
Lumière pulsée
La technologie de lumière pulsée ou « lampe flash », est utilisée depuis 20 ans en dermatologie pour le traitement de l’acné, de la couperose, de varicosités ou d’angiomes. En ophtalmologie, cette technologie stimule les glandes et fluidifie les sécrétions meibomiennes et régénère le film lacrymal.
Une séance dure 20 minutes. Une première phase de « Flash » stimule les glandes de meibomius. Une deuxième phase de 15 minutes consiste en l’application d’un masque chauffant fluidifiant les sécrétions.
La majorité des patients en ressentent un soulagement rapide et durable. Nous préconisons la réalisation de 2 à 3 séances espacées d’un mois. Ce traitement peut être renouvelé au bout de quelques mois si la gène revient. Il s’agit d’un traitement non pris en charge par la sécurité sociale. Certaines mutuelles peuvent vous le rembourser. N’hésitez pas à prendre conseil auprès de votre ophtalmologiste.
Déroulement d’un examen OCT
L’examen se déroule de façon simple et rapide, en position assise, sans contact avec l’œil. Pendant l’examen, il est nécessaire de fixer une cible pour éviter les mouvements de l’œil et améliorer la qualité des images. Il est également important de limiter au maximum les clignements pendant l’acquisition des images. Cet examen peut être réalisé sans dilatation de la pupille mais peut parfois nécessiter une dilatation pupillaire pour obtenir de meilleures images. La durée de l’examen est courte de l’ordre de quelques minutes pour les 2 yeux.
L’angiographie est un examen d’imagerie permettant d’analyser très précisément l’intégralité du fond d’œil et plus particulièrement les vaisseaux rétiniens.
Une dilatation pupillaire préalable (par instillation de collyres) est indispensable avant la réalisation de cet examen.
Dans un premier temps, une infirmière procède à une injection intra-veineuse (dans une veine du bras) de fluorescéine et/ou de vert d’indocyanine. Ces produits ne contiennent pas d’iode, sont parfaitement tolérés dans l’immense majorité des cas. Ensuite, une série de photographies du fond d’œil est pratiquée pendant quelques minutes, à l’aide d’une caméra spécifique.
L’angiographie rétinienne permet d’obtenir des images extrêmement détaillées du fond d’œil. C’est la raison pour laquelle elle reste un examen fondamental pour le diagnostic et le suivi de très nombreuses pathologies rétiniennes : DMLA, rétinopathie diabétique, occlusions veineuses ou artérielles rétiniennes...
Topographie cornéenne
La cornée est le hublot transparent de l’œil qui laisse passer et focalise en grande partie la lumière sur la rétine. La cornée représente 2/3 du pouvoir optique de l’œil (environ 40 dioptries) le reste étant lié au cristallin (environ 20 dioptries). La Topographie cornéenne permet de mesurer les courbures antérieure et postérieure de la cornée. C’est donc une des étapes clés du bilan préopératoire en chirurgie réfractive et
cornéenne. Elle permet de détecter les cornées trop fines ou irrégulières qui ne sont pas opérables au laser.
Dès la fin du 19 e siècle (1880) Placido analysait déjà les reflets de disques lumineux sur la cornée. C’est cette technologie qui est encore utilisée aujourd’hui, couplée a des analyses tomodensitométrique (balayage d’un fente lumineuse) ou d’imagerie Scheimpflug (caméra tournant autour de l’œil pour une modélisation tridimensionnelle). Le système informatique couplé aux appareils de mesures analyse les résultats et fourni des cartes de courbures, d’épaisseurs, d’élévations, de puissance.
Durant la réalisation de cet examen vous serez installé face à l’appareil. Il vous sera demandé de cligner plusieurs fois afin d’uniformiser le film lacrymal puis de fixer un point sans cligner pendant quelques secondes le temps de la prise des clichés (moins de 5 secondes en général). La topographie est un examen sensible qui est modifié en cas d’œil sec ou au contraire de larmoiement. Il fréquent de devoir répéter les mesures afin de s’assurer de la fiabilité de celles-ci.
Le port de lentille de contact souples ou rigides modifie aussi les résultats de la topographie. C’est pourquoi il vous sera demandé de retirer vous lentilles souples 48 heures avant l’examen et rigides jusqu’à 7 jours avant.
Champ visuel
Le champ visuel (ou périmétrie) est la zone totale dans laquelle la perception visuelle est possible lorsqu’une personne regarde devant elle. L’examen du champ visuel a pour but de cartographier cet espace, quand l’œil fixe un point immobile situé droit devant lui.
Il existe deux types de champ visuel :
La périmétrie statique est la plus fréquemment utilisée. Elle est utile pour le dépistage et le suivi des glaucomes ou des maladies rétiniennes centrales.
La périmétrie dynamique (Goldman) est plus rarement indiquée, car plutôt utilisée pour la recherche de pathologies neurologiques.
Des points de luminosité et/ou de taille variables sont présentés, et l’appareil cherche à déterminer pour chaque point la luminosité la plus faible que vous pouvez encore percevoir.
L’examen du champ visuel peut faire apparaître des zones dans lesquelles la sensibilité est diminuée, voire nulle (scotomes). Ces scotomes sont représentés par des points noirs sur le relevé du champ visuel. La tâche aveugle, correspond à la zone de la rétine dépourvue de cellules photoréceptrices (située au niveau du nerf optique). Nous ne percevons pas le scotome lié à cette zone, mais elle est représentée par une tâche noire située sur le côté externe du champ visuel.
Le champ visuel est réalisé œil par œil, avec une durée moyenne de 5 à 10 minutes par œil. Il se réalise au cabinet, en consultation sur un créneau de rendez-vous externe, et est réalisé par un/une orthoptiste. Il est réalisé sans dilatation pupillaire, vous pourrez donc repartir à la fin de l’examen, sans être gêné par une vision trouble, ni ébloui. Un œil est caché, l’autre fixe un point lumineux au centre de la coupole blanche éclairée. Il faut garder l’œil fixé sur le point lumineux central et surtout ne pas s’inquiéter de ne pas tout voir (les algorithmes de la machine sont paramétrés en ce sens). Des points de luminosité et/ou de taille variables vous sont présentés aux différents endroits de la coupole afin d’évaluer votre champ visuel perçu. Si vous voyez le point sur le côté (tout en gardant votre fixation sur le point central), il faut appuyer sur un bouton.
Au cours de l’examen du champ visuel, vous pouvez cligner normalement des yeux. C’est un test subjectif, qui demande une certaine coopération et une attention soutenue. Avant de conclure à une quelconque anomalie, il est souvent recommandé, après un premier examen, de réaliser un 2ème voire un 3ème champ visuel, qui sera plus fiable, car vous serez déjà familiarisé à
